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Ginecologia
Nódulos mamários benignos - Harmatoma: revisão
Data: 23/06/2004

Definição
O hamartoma mamário é também designado fibroadenolipoma, lipofibroadenoma, adenolipoma, mastoma e tumor da mama pós-lactação. A denominação de hamartoma mamário foi dada por Arrigoni em 1971. Hamartoma da mama é lesão pseudo-tumoral, bem circunscrita, constituída de lóbulos glandulares e canais galactóforos habitualmente normais, separados por ilhotas de importância variável de tecido adiposo ou fibroso (Goussot et al. 1984).

Histórico
Os hamartomas são lesões benignas conhecidas de longa data, segundo Goussot et al. 1984, e foram descritos pela primeira vez por Begonin, em 1892, com o nome de adenolipoma. Essas lesões mamárias mereceram no passado reduzido número de publicações, com diversos nomes: mastoma ( Prym 1928), adenolipoma ( Dyreborg, 1975), fibrolipoma, fibroadenolipoma ( Menges, 1976), tumor pós lactação da mama ( Hogeman, 1968). Foi Arrigoni, em 1971 quem o nomeou de hamartoma, termo que tem sido utilizado atualmente. A primeira descrição clínica e histopatológica completa foi realizada por Hogeman e Ostberg ( 1963, 1968). Nas três observações típicas de hamartoma, publicadas pelos autores acima elas foram intituladas tumor pós lactação da mama.

Prevalência
Helvie et al. (1989) ao pesquisarem cerca de 45 mil mamografias e exames histopatológicos do material da University of Michigan Medical Center ( de janeiro de 1975 a janeiro de 1988), assinalaram 25 casos ( 0,055%) de hamartomas da mama. As idades das pacientes variaram de 20 a 69 anos com média de 43 anos. Dessas 25 pacientes, oito foram excluídas por falta de confirmação histopatológica. As localizações foram: retro-areolares (5/17) e em outras localizações (6/17). A prevalência para Hessler et al. (1978) do Department of Radiology Medical School University of Lausanne, foi menor, isto é, 16 casos em 10 mil mamografias, (0,16%). Goussot et al. (1984) na Fondation Bergonie, entre 1970 e 1983, em 23785 mamografias, observaram 11 casos, dos quais quatro confirmados por exame anátomo-patológico (0,046%). As idades das pacientes oscilaram entre 21 e 62 anos com média de 43 anos. Charpin et al. (1994) pesquisaram a prevalência dos hamartomas na literatura de 1928 a 1992, e individualizaram 240 casos, acrescidos de 41 observações próprias que foram obtidas de 5834 biópsias mamárias, em sete anos.

Quadro clínico
No estudo clínico, patológico e radiográfico feito por Daya et al. (1995) em 25 casos de hamartomas mamários a variação de idade das pacientes foi de 18 a 89 anos, com média de 43 anos. As lesões foram igualmente distribuídas tanto na mama direita quanto na esquerda, a maioria localizadas nos quadrantes superiores as mamas. Segundo Daya , 84% dos hamartomas eram palpáveis. O tamanho das lesões variou de 2 a 10 cm de diâmetro com média de 3,5 cm. Dessas pacientes 75% eram assintomáticas, 12% se queixavam de desconforto mamário e uma evidenciava inversão do mamilo. Os diagnósticos clínicos desta série foram: fibroadenoma em 10 casos; carcinoma em 5 casos; hamartoma em 4 casos, um tumor filodes e 2 lipomas. Os hamartomas geralmente eram assintomáticos e alguns reconhecíveis ao palpar massa depressível ou firme, dependendo da quantidade de gordura e dos elementos fibroepiteliais no interior dos mesmos.

Os grandes hamartomas, com predominância de tecido gorduroso, costumam ser lesões não palpáveis, enquanto as lesões ricas em tecido fibroso simulam, ao exame físico, fibroadenomas ou carcinomas. A maioria ocorre em pacientes acima de 35 anos. Linell et al. (1979) do Institute of Pathology General Hospital Malmô Sweden, investigaram (1972 a 1978) 15 casos de hamartomas mamários, com as seguintes características: idades das pacientes entre 15 e 66 anos, das quais 5 tinham amamentado. Os hamartomas eram de crescimento lento e 5 das 15 pacientes exibiam hamartomas de grande volume que determinaram assimetria das mamas. Os hamartomas oscilaram muito de tamanho, o maior pesou 1400 g e media 17 cm de comprimento e o menor, um cm. Quatro hamartomas mediam mais de 8 cm, todos diagnosticados pela mamografia e 6 não eram palpáveis, assintomáticos, um de grande volume que provocava dores e outro com mastite puerperal.

Diagnóstico

Ao exame físico, na maioria das vezes o médico não encontra à inspeção ou à palpação tumor ou massa. Somente os casos de grandes hamartomas, registrados na literatura, causavam assimetria das mamas. A evolução, sempre muito lenta, nesses casos permite a palpação de ampla massa de consistência mole ou dura, que leva à suspeita de tumor. O diagnóstico diferencial faz-se com filodes, fibroadenoma e câncer. No exame da axila, encontram-se às vezes linfonodos normais. No diagnóstico por imagem, sobressai o valor da mamografia, que mostra nódulos bem delimitados, circundados de halos radiotransparentes, de dimensões variáveis com densidade mista, apresentando áreas isodensas ao tecido fibroglandular entremeadas de regiões de tecido adiposo(hipodensas). Dependendo da quantidade de tecido fibroglandular e de tecido adiposo que contenham, os hamartomas podem ter aspecto de nódulos densos ou até radiotransparentes.

Ao exame ultra-sonográfico, as imagens podem ser hipoecogênicas, heterogêneas com áreas hipo e hiperecogênicas entremeadas, sendo geralmente bem delimitadas. Pode ver-se, em alguns casos, fina cápsula ao redor do nódulo. Alguns hamartomas são irreconhecíveis à ultra-sonografia, apesar do aspecto típico mamográfico e da localização topográfica evidenciada. No caso em exemplo, os achados mamográficos foram: nódulo circunscrito de 3,5 centímetros, delimitado por halo radiotransparente, com densidade heterogênea, formado por áreas isodensas ao tecido fibroglandular e outras isodensas à gordura mamária. À ultra-sonografia, observou-se nódulo sólido, bem delimitado, heterogêneo, com áreas de hipo e hiperecogênicas entremeadas ( figuras 1 e 2). Convêm salientar que o hamartoma mamário, tão pouco conhecido até o advento do emprego da mamografia utilizada no rastreamento do carcinoma da mama, tornou-se mais freqüente na literatura médica consoante publicações das revistas de imagem.

Aspecto anatomopatológico

Macroscopicamente o hamartoma se apresenta como nódulo de contornos circunscritos, com pseudo cápsula decorrente da compressão do tecido mamário circunjacente. A superfície de corte e a consistência dependem da composição dos tecidos adiposo, glandular e fibroso. Nódulos com predomínio de tecido adiposo tendem a ser mais macios e amarelados, enquanto as lesões mais fibrosas ou glandulares são mais firmes e esbranquiçadas (Daya et al. 1995). Aspecto microscópico: os cortes histológicos revelam nódulo de contornos bem delimitados, composto de lóbulos mamários evidentes, bem formados, em meio a estroma adiposo proeminente com mínima participação de fibrose (figura-3). O tecido mamário circunjacente mostra fibrose do estroma com envolvimento de estroma intra-lobular.

É importantíssimo ressaltar ser o quadro histológico dependente do conhecimento dos aspectos de imagens e da macroscopia, a fim de que o patologista tenha condições para não diagnosticar como sendo tecido mamário normal (Daya et al. ,1995). Tal fato é particularmente importante nas biópsias incisionais e biópsias por agulha grossa. Pode-se realizar exame imunohistoquímico pelo método de StretoAidina-biotina peroxidase para detectar os receptores de estrogênio, progesterona e do marcador de atividade proliferativa Ki-67, por meio de anticorpos monoclonais 1D5, PgR636 e MIB-1, respectivamente. Células epiteliais dos ácinos da lesão mostram não só imunoexpressão para receptores deestrogênio e progesterona mas também para aos lóbulos do tecido mamário circunjacente (figura-4). Os ácinos da lesão continham duas a três células epiteliais positivas aos receptores hormonais, número similar aos dos ácinos do tecido mamário circunjacente. Não houve positividade nas células estromais. A atividade proliferativa avaliada pela expressão Ki-67 foi baixa (inferior a 5% das células epiteliais), igual a vista no tecido mamário circunjacente.

Diagnóstico diferencial

Faz-se o diagnóstico diferencial com nódulos mamários benignos: fibroadenoma, lipomas, alterações fibrocísticas das mamas e filodes; e os malignos (carcinoma).

Prognóstico

Os hamartomas possuem prognóstico extremamente favorável, pois a evolução é muito lenta e raramente alcançam grandes volumes. Em cuidadosa revisão da literatura, não encontramos nenhum caso de malignização, isto é, a transformação para hamartoblastoma. Entretanto, sabe-se que a incidência de carcinoma em um hamartoma é a mesma do que no tecido mamário adjacente.

Tratamento

Preventivo
O tratamento preventivo nada possui de especial, pois a idade do diagnóstico do hamartoma está compreendida na faixa etária em que obrigatoriamente fazemos a detecção precoce do câncer de mama pela mamografia, isto é, depois dos 40 anos.

Curativo
Cirúrgico: no hamartoma de pequeno volume, diagnosticado em paciente jovem ou adulta através de biópsia por agulha, após cuidadoso estudo anátomo-patológico e imunohistoquímico, não há necessidade de conduta cirúrgica. Recomenda-se o seguimento mamográfico devido ao bom prognóstico dessas lesões. Os hamartomas de grande volume podem ser retirados a fim de se proceder à adequada correção plástica da mama.
Medicamentoso: Na literatura estudada, não foi encontrado qualquer tratamento medicamentoso. As substâncias anti-estrogênicas como tamoxifeno e outras, não têm indicação ante ao comportamento imunohistoquímico do hamartoma que é idêntico ao do tecido mamário circunjacente. Os receptores de estrogênios e progesterona agem de forma idêntica ao tecido mamário vizinho do hamartoma (figura -5 ).

Discussão

Nesta revisão da literatura, o hamartoma foi mais freqüente no grupo etário em torno de 45 anos. Desta forma estaria afastada a possibilidade da lesão ter-se originado da vida embrionária. Fato que contrasta com o trabalho de Sotelo Avila C. e Bale P. M. (1994) pois, ao estudarem 40 casos de hamartomas na primeira infância encontraram 29 pacientes do sexo feminino, cujas idades variaram de 9 meses a 4 anos com uma média de 16 meses, assinalaram hamartoma localizado na axila e na mama, isto poderia revelar a origem embriogênica do hamartoma que somente seria diagnosticado na vida adulta, quando as pacientes se submetem ao exame mamográfico.

O hamartoma mamário é uma entidade relativamente rara considerando que foi diagnosticado em 16 de 10000 mamografias realizadas por Hessler, et al. em 1978. Goussot et al. (em 1984), em dez anos, ao pesquisarem 23785 mamografias, encontraram 11 casos, dos quais quatro com confirmação anatomopatológica, que corresponde a 0,046%. Helvie et al. (1989), durante 13 anos de janeiro de 1975 a janeiro de 1988, em que foram revisadas 45000 mamografias, descriminaram 25 casos, ou seja, 0,055%. O aspecto macroscópico da superfície de corte e a consistência dependem da composição dos tecidos adiposos e glandulares. Nódulos com riqueza de tecido adiposo, tendem ser mais macios e amarelados, enquanto as lesões mais fibrosas ou glandulares são mais firmes e esbranquiçadas (Daya et al. 1995). O estroma apresenta freqüentemente, áreas de hiperplasia pseudo-angiomatosa (Fisher et al. 1992). Devido à sua estrutura histológica, os hamartomas são freqüentemente denominados de "adenolipoma". Algumas lesões mostram componente cartilaginoso benigno e são denominadas "condrolipoma".

Embora áreas de hiperplasia pseudo-angiomatosa do estroma possam estar presentes em hamartomas mamários, estas lesões não devem ser consideradas sinônimos (Rosen 1997). A hiperplasia pseudo-angiomatosa do estroma pode ser nodular, mais freqüentemente apresenta limites imprecisos e tendência à recidiva local se incompletamente excisada (Rosen 1997). Caracteriza-se histologicamente pela presença de espaços lineares inter-anastomosantes revestidos de células miofibroblásticas, portanto, são lesões relacionadas aos miofibroblastomas (Rosen 1997).

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